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医保知识

 

一、普通医保患者就医流程

   挂号、就医(医生开具处方、检查单)→ 收费处刷卡交费 → 到相关科室做检查、取药(产生的费用可用医保卡或现金支付)。

二、特殊慢性病患者就医

(一)特殊慢性病患者就医流程:

   挂号、就医(医生核实患者身份、填写慢性病处方本、开具慢性病目录内的药品),药品超量或特殊情况到医保办审核盖章 → 收费处交费 → 到相关科室做检查、取药(按医保相关规定结算)

(二)十四种特殊慢性病

   ⑴慢性支气管炎;⑵肺源性心脏病;⑶高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期);⑷冠状动脉粥样硬化性心脏病;⑸2型糖尿病;⑹糖尿病并发症;⑺慢性肾炎、肾衰、肾病综合症;⑻慢性活动性肝炎;⑼肝硬化;⑽脑血管意外后并发症、后遗症;⑾恶性肿瘤;⑿重型系统性红斑狼疮;⒀癫痫;⒁精神病(市、区保四医院办理)。

(三)门诊办理慢性病流程

   患者可到医院医保办办理慢性病,医保办有专职人员对慢病进行鉴定审核。在门诊就医的患者,需在门诊相关科室检查,治疗确诊后,持检查报告单(如:病理报告)到医保办办理慢性病,住院患者需在出院后持出院证、出院小结、医保卡及病案室复印的病历办理慢性病。

   ◆ 医保患者所需材料

   门诊患者:所患疾病的检查资料、从本单位领取的慢性病鉴定表(加盖单位公章)、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡。

   住院患者:出院证、出院小结、病案室复印的住院病历、从本单位领取的慢性病鉴定表(加盖单位公章)、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡。

  (四)门诊特殊慢性病检查治疗须知

   ◆ 根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[2001]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[2004]4号)规定,慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保卡和慢病处方本。

   ◆ 定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容,以备审核。

   ◆ 特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主,一次处方量一般为七日药量,特殊情况以一月量为限,医生需在处方上注明,并到医保办签字确认。接诊医生在开具处方时,严格审核前一次处方的药量,未服完的药品不可再开。

   ◆ 参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用,属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内,基本医疗保险统筹基金予以支付费用的标准为:

   ◎ 药品费:参保人员特殊慢性病门诊治疗用药,属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用,不分医院等级,个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用,个人先自付10%后,再按参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%支付。

   ◎ 治疗费:属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用,不分医院等级,参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用,参保人员按相应的诊疗项目个人先自付25%、15%、10%后,再按参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%支付。

   ◎ 检查、检验费:属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用,不分医院等级,参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检验项目费用,参保人员按相应的诊疗项目个人先自付25%、15%、10%后,在500元(不含本数)以内的个人支付40%,统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的,个人支付50%,统筹基金支付50%支付。

   ◎ 参保人员因患尿毒症实施肾透析(含血液透析、腹膜透析),肾移植手术后使用抗排斥药,恶性肿瘤进行放、化疗在门诊发生的医药费用,属“三个目录”范围之内的,个人支付10%,统筹基金支付90%;使用基本医疗保险乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,参保人员个人按规定先自付部分费用后,再按照本条比例标准支付费用。

   慢性病门诊治疗需个人支付的费用,由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。

   特殊慢性病门诊医疗费结算办法,仅针对经确认的特殊慢性病本病种的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按普通门诊费用处理。

   患者要妥善保管慢病处方本,防止丢失,慢病处方本不得转借他人使用。如果发生丢失,则需要重新鉴定,医保中心才发放慢病处方本。

   慢病处方本每年审核一次,患者死亡或经治疗病愈后,慢病处方本要及时交回医保中心。

(五)慢性病门诊使用规定

   自治区十四种慢性病就诊蓝本和乌鲁木齐市十四种慢性病就诊绿本只限于门诊检查、治疗,市、区、铁路医保均出台了门诊特殊慢性病用药目录,医生应严格执行上述目录规范开具药品,填写门诊病历规定如下:

   ◆ 处方诊断要明确,书写规范,病人基本信息完整;

   ◆ 市医保慢性病处方规定:不同慢性病种类需分开处方;

   ◆ 一次处方为一周药量的,请医生在处方上写明“一周用量”标识后可直接记账(包括口服、静脉、肌肉注射);

   ◆ 医生在开处方时,应查看前一张处方,如果患者上次开的药量没有服用完,医生不得再次开药。

   ◆ 静脉注射,最长开半个月药量(一疗程),抗生素3-5天药量;

   ◆ 对特殊情况最多能开一个月的药量,如:出差…患者凭单位开具出差证明、探亲和旅游…患者凭汽车票、火车票、飞机票;

   ◆ 慢性病只能专病专药,不能开与慢性病无关药品,自费药不得开在慢性病本上。

三、离休人员(红本)门诊诊疗就注意事项

(一)离休人员(红本)检查治疗须知

   ◆ 离休人员门诊、住院就医时,应出示红本医疗证和医疗登记本;

   ◆ 定点医疗机构的医务人员和记账财务人员必须严格按医疗登记本要求项目认真填写记录,不得遗漏;

   ◆ 离休人员就医、购药所发生的医药费需符合规定的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准,否则由本人自付;

   ◆ 离休人员在门诊就诊,一次处方量以一周为量为宜,慢性疾病可一次开两周药量,特殊情况以一个月量为限,并到医保办签字确认;

     ◆ 接诊医生开处方时,严格审核前一次处方的药量,未服完的药品不可再开;

   ◆ 离休人员使用周转金就医购药时应在医疗登记本中登记记录;

   ◆ 离休人员应妥善保管证、本,不得转借他人;

   ◆ 此登记本每年度审核换发。

(二)离休人员(红本)门诊使用规定

   ◆ 急性病每次3天处方量,慢性病每次7天处方量。特殊诊疗需要医生在处方上注明原因,经医保办审查签字,原则上不超过4周药量,7天记账一次;

   ◆ 除急诊患者可做大型检查项目外,其它不可在门诊做大型检查项目;

   ◆ 不得再使用红本做体检,相关疾病一次检查在三种以内。


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